Accidente ferroviario en Santiago.

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Trancos-Alatriste
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Accidente ferroviario en Santiago.

Mensaje por Trancos-Alatriste »

Dios Santo, menuda tragedia... :-{ :-{

Mis condolencias a todos los afectados.

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Re: Accidente ferroviario en Santiago.

Mensaje por SusoRail »

Galería de imágenes en La Voz...

http://www.lavozdegalicia.es/noticia/santiago/2013/07/24/tren-descarrila-santiago/00031374692270721158120.htm

:cry:
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Re: Accidente ferroviario en Santiago.

Mensaje por Hicks »

Ha sido una auntentica tragedia que se me hace dificil explicar. No se, desconozco el mundo ferroviario, pero siempre habia pensado que la tecnologia impedia este tipo de accidentes por exceso de velocidad como apuntan las primeras informaciones.

Solo queda desear la pronta mejoria de los heridos y trasladar mis condolencias a familiares y amigos de los fallecidos; espero a titulo personal, que no haya tocado de cerca a alguno de los compañeros de foro.
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Re: Accidente ferroviario en Santiago.

Mensaje por SOLIFERRUM »

Mi mas sentido pésame a las familias de los fallecidos y espero que los heridos se recuperen lo antes posible.

Saludos.
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Re: Accidente ferroviario en Santiago.

Mensaje por Aguila Audaz »

Impresionante la filmacion que se a dado a conocer donde el tren entra a toda marcha y se desparrama por el costado, frenando la maquina casi frente a la camara.-
Mis condolencias al pueblo gallego y a quienes han perdido un ser querido en la tragedia.- Que Santiago en su celebracion guie a estas almas para que las acoja el Señor en su seno.-
[Mi abuelo era un hombre muy valiente, solo le tenia miedo a los idiotas...Le pregunte porque y me respondio.....Porque son muchos y al ser mayoria eligen hasta presidente.- Facundo Cabral- Cantautor Argentino
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Re: Accidente ferroviario en Santiago.

Mensaje por FJavier »

Un compañero y amigo tenía billete para el tren de las 12:20 horas, intentó cambiarlo para coger ese tren, no pudo cambiarlo porque el tren iba lleno; eso lo salvó.
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Re: Accidente ferroviario en Santiago.

Mensaje por Antigono Monoftalmos »

Pues la noticia me dejó ayer y hoy (sobre todo al conocer las cifras de muertos) en shock...y más a mi que soy un usuario asiduo del la red de ferrocarriles :-{
Hicks escribió:No se, desconozco el mundo ferroviario, pero siempre habia pensado que la tecnologia impedia este tipo de accidentes por exceso de velocidad como apuntan las primeras informaciones.
En teoría sí, al menos en las vías (no así en las máquinas, ya que el tren era un Alvia y no un Ave, los Ave al parecer tienen limitada su velocidad), por lo que he escuchado esta mañana a los empleados de la Estación por donde paso, parece ser que ha fallado algún dispositivo de seguridad en la catenaria o en alguna baliza. Tecnicismos, pero que te hacen dar cuenta de lo mucho que depende tu vida de pequeños artefactos que no conoces y que están ahí.
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Re: Accidente ferroviario en Santiago.

Mensaje por Penthea »

Me sucede como Antígono, utilizo bastante el tren (tanto cercanías como de largo recorrido) y este suceso además de la tragedia que supone, afecta especialmente. Mis condolencias a las familias de las víctimas y el deseo de una pronta recuperación a los heridos, y toda mi admiración al pueblo gallego que me ha conmovido con su respuesta al accidente. Pocas veces se ve una muestra de solidaridad y generosidad como la que han tenido.
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Re: Accidente ferroviario en Santiago.

Mensaje por Pablorojo »

Lamentable......yo tambien me pregunto sobre como ese tipo de trenes no tienen limitador de velocidad....en tiempos de inmediatez entiendo que la velocidad sea importante....pero no a este precio..no se....
Aqui en Buenos Aires ha habido un tragico accidente hace poco tiempo, pero por material rodante vetusto y falta de inversion en tecnologia....en fin....
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Re: Accidente ferroviario en Santiago.

Mensaje por Tirador »

Una desgracia enorme que una vez más ha puesto de manifiesto la capacidad de soliraridad de la gente.

Mi pesame a los familiares de los fallecidos y mi admiración y aplauso hacia todos los que han dado el callo ayudando.
"Wellington esta acabado, Sire. Muy mal se nos tiene que dar".

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Re: Accidente ferroviario en Santiago.

Mensaje por apatrida »

Tras este accidente lo mas probable es que haya una cadenas de errores o fallos, no solo uno.
Pésame y condolencias a los afectados, ha sido una matanza, no me podía creer que hubiesen tantos muertos, consternado me he quedado.
Un poco chocantes las fotos en al prensa de los cadaveres sobre las vias. En otros paises son mas sensibles en este aspecto.
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Re: Accidente ferroviario en Santiago.

Mensaje por Tosk »

Terribles noticias. Mis pensamientos con todos los afectados y sus familiares, y con toda España.
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Re: Accidente ferroviario en Santiago.

Mensaje por FJavier »

Indudablemente había un exceso de velocidad, pero creo que se entán ensañando con el maquinista. En cuanto a la tecnología, el tren acababa de salir de una vía de alta velocidad, donde la velocidad sí está cotrolada y esos mismos dispositivos pueden hacer frenar al tren, y se encontraba en una vía convencional donde los equipos únicamente avisan de que se debe reducir la velocidad pero no pueden actuar sobr el tren.
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Re: Accidente ferroviario en Santiago.

Mensaje por Miles Vorkosigan »

Mis más sinceras condolencias a todos los familiares de los fallecidos y mis esperanzas por un pronto restablecimiento de los heridos.
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Re: Accidente ferroviario en Santiago.

Mensaje por Miles Vorkosigan »

Un artículo sobre la máquina y las vías:

http://politikon.es/2013/07/27/un-hipot ... -en-alvia/

Un (hipotético) viaje en Alvia (I)

Una de las mayores fuentes de confusión estos días en los medios cuando indagan y discuten sobre las causas del accidente de Santiago es el desconocimiento relativo sobre cómo opera un ferrocarril moderno en condiciones normales. Se ha hablado mucho sobre señales, limitaciones, trazado y la vida secreta del maquinista sin entender demasiado cómo se circula en una LAV en España, y qué aspecto tiene la rutinaria tarea de mover miles de trenes cada día en una red de transporte moderna. Este artículo pretende ser una descripción simplificada sobre cómo es un viaje de un Alvia entre Ourense y Santiago en condiciones normales, intentando dar una idea más o menos general sobre qué hace el maquinista, cómo funcionan las señales, y el motivo detrás de cada procedimiento de seguridad.

Vaya por delante, no soy maquinista ni ingeniero; lo más cercano que he estado de la cabina de un tren es jugando al MS Train Simulator. Todo lo recogido en este artículo es por tanto razonablemente correcto pero moderadamente impreciso. Son notas de un aficionado, no un profesional. Si hay algún maquinista en la sala aceptaré encantado cualquier corrección. Empecemos.

El tren:

Allá principios de los 2000 Renfe empezó a recibir las primeras ramas de Talgo VII, la última evolución de la serie de material remolcado Talgo. Como sus predecesores de la serie VI, eran coches ligeros basculantes pendulares de ancho variable, pero con algunas mejoras y diferencias significativas. La serie VII eran composiciones indeformables de nueve remolques (es decir, no se podían alargar o acortar según demanda) aptas para 250 Km/h (aunque Renfe las homologo a 220, la velocidad máxima de las locomotoras 252), con el rodal de guiado situado en el centro de la composición y sin generador propio, recibiendo alimentación de la locomotora.

El problema de las ramas de Talgo VII, igual que el de sus predecesoras, es que operarlas en las LAV era incómodo de veras. Aunque los coches de viajeros podían cambiar de ancho, Renfe tenía que perder el tiempo desenganchando la locomotora y empujando la composición por el cambiador para acoplarla a otra distinta, ya que estas no podían cambiar de ancho. Las maniobras no sólo eran una pérdida de tiempo importante (10-15 minutos) sino que además necesitaban un cantidad de personal considerable, y condenaban a tener locomotoras paradas perdiendo el tiempo en los extremos de las LAV sin hacer nada. La solución, obviamente, era construir cabezas tractoras capaces de cambiar de ancho – la serie 130 de Renfe.

Los s130, o “minipatos” son básicamente una rama de Talgo VII alargada (Renfe añadió dos coches a las composiciones) con dos cabezas tractoras de ancho variable y bitensión en cada extremo. El resultado es un tren que es una auténtica maravilla tecnológica: velocidad punta de 250 Km/h (en ancho UIC bajo catenaria de 25.000V), pero capaz de circular por vías convencionales conservando las ventajas de los pendulares y su elevada velocidad de paso por curva. Estos trenes, juntos con sus parientes lejanos de CAF (los s120, que no basculan pero tienen tracción distribuida) se convirtieron en los caballos de tiro de la nueva Renfe con los trenes Alvia, capaces de extender los beneficios de las LAV más allá de donde acabara el ancho internacional.

Aún con esta ventaja, Renfe seguía teniendo que mover Talgos remolcados: aquellos que continuaban recorrido en líneas diesel. Pepe Blanco, en un momento quijotesco, se le ocurrió pedir a Talgo pedir si podían hacer el más difícil todavía y añadir motores diesel a los s130. La solución fue reducir la composición a nueve coches (para mantener la longitud por debajo de 200 metros, el estándar en la LAV), añadir dos furgones auxiliares con generadores diesel y crear la serie 730, una maravilla tecnológica capaz de circular a 240 en LAV, 220 en ibérico bajo catenaria y 180 en diesel utilizando dos anchos de vía distintos. Este será el tren para este viaje.

La LAV Ourense – Santiago

La línea convencional entre Ourense y Santiago tiene 130 Km. Es una vieja línea diesel sin electrificar; la velocidad máxima que pueden alcanzar los trenes en el recorrido es de 140 Km/h, aunque esa es una afirmación bastante optimista. La vía está plagada de curvas de menos de 500 metros de radio, haciendo que apenas se pueda circular a más de 80/100 Km/h. El trayecto más rápido toma 1h45min, con una velocidad comercial que no llega a los 75 Km/h.

Reformar la vía convencional es casi imposible; un vistazo al mapa del trazado basta para ver que no hay apenas nada recuperable. Adaptar la línea a puntas de 200 Km/h esencialmente hubiera consistido en hacer la línea completamente nueva, así que se decidió construir una LAV. Siendo como eran tiempos de bonanza cuando se diseñó el proyecto (y que era una infraestructura que iba a dar servicio durante décadas) se apostó por un trazado apto para circular a 300 Km/h, mucho más directo. El resultado es un línea 42 kilómetros más corta (sí, la línea vieja era así de cochambrosa), uniendo las dos ciudades en apenas 88 Km.

La nueva LAV, sin embargo, tiene un pequeño problema: está lejos de otras líneas nuevas en ancho UIC. Para ahorrarse un par de cambios de ancho y simplificar la explotación, el ADIF decidió abrir la línea en ancho ibérico. Este crea un pequeño inconveniente: Renfe tiene muchos trenes de alta velocidad, pero no tiene nada en servicio que pueda circular a 300 Km/h en ese ancho. Los s120, s130, s490 y s730 están homologados sólo para 220; las 252 y los coches s2000 a 200. Dado que comprar material nuevo (u homologar un tren existente) a velocidades superiores es caro (y los Alvia sólo darían para 240/250, no más que eso), Renfe está operando en esa línea a 220 Km/h. El ahorro de tiempo, no obstante, sigue siendo descomunal: los trenes más rápidos hacen el recorrido en 38 minutos sin apenas esfuerzo. Cuando se complete la línea y se pase a UIC, los AVE bajarán de la media hora.

En los dos extremos del trazado nuevo, la Xunta de Galicia y los ayuntamientos afectados podían escoger entre dos opciones: mantener la estación en el centro de la ciudad, o tener una estación nueva alejada del centro. La segunda opción hubiera creado un “aeropuerto ferroviario” en medio de la nada estilo Guadalajara o Tarragona. Sale más barato, los trenes ahorran tiempo de viaje y los ingenieros no tienen que conectar un trazado que intenta ser tan recto como sea humanamente posible con los caprichosos trazados convencionales diseñados el s.XIX. Es también más incómodo para los viajeros, que no tienen la estación en el centro, y crea la tentación a la operadora ferroviaria de ahorrarse una parada para no perder tiempo frenando. La LAV de Galicia no tiene suficiente tráfico para justificar una parada en el centro y una variante (como ocurre en Lleida y Zaragoza en la de Barcelona) así que se optó hacer que el tren entrara en la ciudad.

Este es el tren, y esta es la línea. Hablamos del viaje de aquí un rato.
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Re: Accidente ferroviario en Santiago.

Mensaje por Miles Vorkosigan »

La segunda parte:

http://politikon.es/2013/07/27/un-hipot ... -alvia-ii/

Un hipotético viaje en Alvia (II)

Historias de señales

La señalización ferroviaria se basa en unos pocos principios muy sencillos. Primero, el maquinista siempre conoce la línea de antemano. Nunca hay improvisación, ni aprendizaje sobre la marcha, ni ir tirando por vía obedeciendo señales. Cuando un maquinista está llevando un tren en un recorrido lo hace tras haber sido homologado para conducir ese tren en ese trayecto determinado. La línea la tiene memorizada y aprendida.

Segundo, el reglamento, las señales y la instrumentación se centran en gestionar imprevistos. De nuevo, el maquinista conoce el recorrido, y debe haberlo memorizado; las señales, balizas ASFA (el sistema de señales en vías convencionales) y demás se centran en remarcar lo que ya conoce, por un lado, y en informarle de aquellas cosas que salen de lo habitual. Los semáforos están para indicarle cuándo debe parar en lugares fuera de lo habitual. Las balizas están para avisarle que frene antes de llegar a agujas y cambios de vía que se salen de la norma. La conducción normal se basa en procedimientos, en aplicar lo que indica el libro de ruta de una línea que el maquinista conoce. Las señales informan cuándo esos procedimientos varían.

Tercero, en caso de duda prima la seguridad siempre. Si un maquinista no reconoce una señal, el tren frena de emergencia. Si una señal no funciona o da un resultado contradictorio, freno de emergencia. Si un sistema no se sincroniza con otro, freno de emergencia. En caso de duda, todos los sistemas en un ferrocarril moderno responden por defecto hacia su estado más seguro. Los maquinistas, personal de control y jefes de estación están entrenados para actuar del mismo modo.

Cuarto, las maquinas también se equivocan. De hecho, las maquinas se equivocan más a menudo que los seres humanos, especialmente cuando les pides que gestionen un red de miles de kilómetros de vía y dejas todos sus sensores, cámaras, motores y circuitos a la intemperie durante años. Por muy fiable que sea una baliza o dos ordenadores actuando en tándem corrigiéndose mutuamente, estos nunca tienen la misma capacidad de procesar información que un par de ojos en una situación que se sale de los parámetros habituales de operación. En última instancia un ferrocarril (igual que una compañía aérea, por cierto) prefiere tener un humano improvisando que una máquina aplicando reglas que no entiende. Algún día los ordenadores serán más efectivos que nosotros en esto, pero aún no sucede.

Quinto, a partir de 200 Km/h cuesta mucho ver señales al lado de la vía. Esto parecerá una tontería, pero es el motivo por el que en las LAV utilizamos LZB o ERTMS, y no otra cosa. En vías convencionales el maquinista puede y debe fiarse de la señalización al lado de la vía; en una LAV la vía transmite información al tren que el maquinista puede leer en cabina. Esta tecnología, por cierto, no es nueva – hay instalaciones que datan de los años veinte. No son baratas de instalar o de mantener, así que sólo se utilizan en líneas con mucho tráfico que realmente las necesitan.

En tramos sin señales en cabina, Renfe/ADIF siempre coloca las señales de velocidad por parejas. El maquinista siempre encuentra primero una señal de preaviso de límite de velocidad circular, a una distancia suficiente del límite en sí para darle tiempo para frenar. La segunda señal es un rombo indicando el inicio del límite de velocidad en sí. Si sois un poco observadores, por cierto, habréis visto que en España a menudo hay tres señales con tres números distintos, una encima de otra (pongamos 100/110/120). Esto se debe a que algunos trenes tienen velocidades mayores de paso por curva; la señal superior es para trenes tipo N (mercantes), la segunda para A (pasajeros en material convencional) y la tercera para B (pendulares y basculantes, como los Talgo o Alaris). Hay dos tipos de tren más rápidos (C y D), pero Renfe ya no los utiliza.

Tened en cuenta, por cierto, que en vías convencionales las señales son puramente visuales, sin balizas asociadas. La mayoría de líneas clásicas en la red española tienen decenas o centenares de limitaciones de velocidad (en el s.XIX les gustaba tener curvas), así que poner una baliza en todas ellas sería muy caro. El maquinista se supone conoce la línea y les va prestando atención. Ese es su trabajo.

Veamos cómo funciona a la práctica.

Circulando por la LAV

Un Alvia s730 circulando por una LAV en condiciones normales tiene una velocidad máxima de 240 km/h. Bajo las reglas de circulación de Renfe y el ADIF, esto se considera demasiado rápido como para que un maquinista pueda leer cartelones al lado de la vía, así que sólo puede circular con señalización en cabina, sea vía ERTMS o LZB. El LZB es el sistema de señales en la LAV de Sevilla, el ERTMS en el resto de la red.

En Rueda y Carril podéis encontrar una buena descripción de cómo funciona el ERTMS (I, II, III); podéis leerla si queréis más detalles. Desde el punto de vista del maquinista, la mejor explicación que podéis encontrar en internet es esta, un video en cabina de un s103 en la LAV de Barcelona. Los s730 funcionarían de forma similar. Bajo ERTMS, el tren “lee” las señales de las balizas de la vía, y estas indican tanto la velocidad máxima presente como el estado de la vía por delante del tren y limitaciones que vienen. En condiciones normales el maquinista simplemente conecta el ATF (el control de tren automático) y deja que sea el ordenador de abordo que vaya siguiendo órdenes. La conducción es esencialmente automática en ERMTS nivel 2; el maquinista actúa como supervisor, y sólo toma control manual del tren en caso de incidencias. En nivel uno (presente en la LAV de Orense), el maquinista debe ir regulando el tren manualmente, con frenado automático si no cumple. En ambos casos tiene que seguir pulsando el hombre muerto periódicamente (confirmando que sigue ahí consciente), y se sigue encargando de paradas, apertura de puertas y demás.

El ERTMS, salvo contadas excepciones (que yo sepa, Córdoba y Zaragoza) no llega hasta las estaciones principales; al acercarse el sistema de señalización pasa a ser ASFA con conducción manual. En la transición el ERTMS deja al tren a una velocidad segura (200 o menos, al depender de señales visuales), conecta los frenos, y pide al maquinista que confirme que se ha dado cuenta del cambio. La “salida” de ERTMS es segura por defecto; si el conductor del tren no confirma la señal, el tren se detiene. Si confirma y no hace nada, también se detiene. El maquinista tiene que activamente tomar el control del convoy.

Esta es la situación ideal, con ERTMS conectado. Algunas informaciones han señalado que el s730 estaba circulando por la LAV de Orense con el ERTMS desactivado, confiando en el ASFA para mantener la seguridad. Esto no es del todo anormal; el ERTMS es increíblemente complejo, y a veces las balizas de un fabricante no funcionan correctamente con los sensores de otro hasta que no se realizan ajustes. Todas las LAV españolas se han inaugurado con velocidades máximas de 200 Km/h y ASFA para dar tiempo a los técnicos del ADIF a que ajusten estos problemas. ¿Qué sucede en este caso?

La verdad: nada demasiado especial, salvo que el tren está limitado a 200 Km/h en vez de 220. El maquinista, en una línea tan buena como la de Orense, no tiene que hacer mucho más; la LAV permite 200 sostenidos, así que puede ir con el ATF fijo a 200 sin inmutarse. Mientras tenga vía libre, el s730 detectará las balizas ASFA, pero le dejará hacer siempre que no pase de 200. El único trabajo del conductor es (simplificando) confirmar balizas si hubiera alguna que lo necesitara (esto es, no en vía libre), vigilar el cuentakilómetros para saber lo cerca que está del final de la línea, e ir atento a señales laterales para estar sobre aviso cuando se acerque a la curva. La única diferencia, en este caso, es que no tendrá una transición de ERTMS a cuatro kilómetros de la curva de entrada a Santiago; nada más.

En condiciones normales el maquinista hace su trabajo, empieza a frenar a tres o cuatro kilómetros de distancia al ver los cartelones, y entra en Santiago sin más incidencia. Es lo que hacen miles de trenes en líneas de toda España con velocidades punta de 160 o 200 Km/h de forma rutinaria.

Lo que no sabemos

Hay algunas cosas que no sabemos aún, y que no quiero discutir demasiado. En algunas situaciones una vía con ASFA puede tener limitaciones de velocidad no ligadas a señales, normalmente ligadas a obras o desvíos provisionales. En ASFA digital estas señales funcionan de forma similar a un límite automático de velocidad en algunos casos. Por lo que sé, estas balizas no se utilizan demasiado para curvas en el itinerario habitual del un tren, así que me extrañaría que existieran en esta línea. No he sabido encontrar a nadie que me lo confirme, pero entiendo que no hay nada instalado.

La otra duda es esta que explica Iván Rivera: en el vídeo de la línea no se ven los típicos cartelones con límites de velocidad (se ve uno en el video, en 32:40). Si la línea se diseñó de modo que todos los trenes se entiende que están “cayendo” de ERTMS a ASFA, se entiende que la señal visual es redundante, ya que el ERTMS dejaría el tren a 200 pero frenando por defecto si no hay confirmación del cambio. Con sólo ASFA el maquinista no tiene este pre-aviso automatizado, así que tiene que fiarse del cuentakilómetros y su conocimiento de la línea. El vídeo, sin embargo, es antiguo, cuando la línea estaba en pruebas; no sabemos si la señal está ahí ahora o no. Además, por lo que comenta David, si el cambio de velocidad está en el libro de horario el reglamento no requiere señales en vía.

Tampoco sabemos, claro está, si falló algo en el tren, aunque eso es bastante improbable. Un tren no se queda “sin frenos”, por ejemplo, teniendo tres sistemas distintos e independientes de frenado, ni puede “encallarse” acelerando. Pero ese es otro tema.

Resumiendo

Ninguno de estos dos elementos cambia la explicación anterior sobre cómo funciona la línea en condiciones normales. Línea que, vale la pena recalcar, forma parte de un sistema ferroviario increíblemente seguro en toda España; los procedimientos y señales explicados han funcionado excepcionalmente bien hasta ahora (Nuestras cifras parecen peores que las europeas, por cierto, debido al el elevado número de arrollamientos en pasos a nivel. Nos gusta vivir al límite.).

Es aún pronto para decir a ciencia cierta que sucedió en el accidente. El artículo pretende ser una descripción de lo que debería haber sucedido en condiciones normales, insisto; no quiero que sea una atribución de responsabilidades. El sistema es este. Falta saber qué falló exactamente, y qué podríamos haber hecho para hacer ese fallo algo mucho más improbable. Para eso deberemos esperar al informe técnico, así que paciencia.
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Miles Vorkosigan
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Re: Accidente ferroviario en Santiago.

Mensaje por Miles Vorkosigan »

Sobre el análisis de fallos en accidentes similares:

http://politikon.es/2013/07/26/de-accid ... s-humanos/

De accidentes y errores humanos

El peor accidente de la historia de la aviación comercial sucedió en el aeropuerto de los Rodeos en Tenerife, el 27 de marzo de 1977. En un día de niebla, un Boeing 747-200 de KLM con 234 pasajeros chocaba en la pista de despegue contra un 747-100 de Pan-Am con 396 personas a bordo carreteando hacia cabecera de pista. En la colisión murieron 583 personas.

En el accidente de los Rodeos la “culpabilidad” parece clara. El avión de KLM inició la maniobra de despegue sin haber recibido autorización explícita de la torre de control, provocando la colisión, o al menos eso sería la versión periodística del asunto. Para las autoridades de aviación civil en todo el mundo, sin embargo, la tragedia fue vista de forma muy distinta. Tan distinta, de hecho, como para provocar un cambio significativo en los protocolos seguidos por las tripulaciones de cabina en despegues y aterrizajes, y un cambio de arriba a abajo de las normas de comunicación entre controladores y pilotos.

Primero, las aerolíneas empezaron a apartarse del que hasta entonces había sido el modelo tradicional de jerarquía en cabina del capitán como autoridad última de la nave, siguiendo la tradición naval. En las transcripciones de cabina del accidente se escucha claramente que el primer oficial del avión de KLM se había dado cuenta que algo no cuadraba, pero no se atrevió o no pudo contradecir al capitán. Después de los Rodeos las compañías aéreas empezaron a moverse hacia un modelo de Crew Resource Management, en el que la tripulación en pleno (estos días, habitualmente dos personas) debe confirmar la seguridad de una maniobra por defecto antes de emprenderla, minimizando la probabilidad de error.

Segundo, las autoridades se dieron cuenta que muchos de los mensajes entre controlador y cabina habían sido ambiguos o incompletos. Las órdenes de la torre de control, por ejemplo, eran recibidas con un “OK” o “Roger”, no confirmadas como entendidas por la tripulación repitiéndolas de nuevo como se hace actualmente. Esto llevo a que el avión de Pan Am saliera de pista por una calle distinta a la pedida por el controlador y manteniendo el avión en pista durante unos segundos adicionales que resultaron fatales. Términos como “take off” (despegue) se utilizaban sin pensar demasiado, creando la oportunidad para el piloto de KLM de malinterpretarlas. Gran parte del lenguaje y comunicación para todo el proceso de salidas fue estandarizado y simplificado, creando una serie de términos muy concretos y definidos para minimizar la probabilidad de error.

¿Por qué es esto relevante? Los procedimientos de seguridad de la aviación comercial son extraordinariamente efectivos por muy buenos motivos. En parte debido a un diseño deliberado, en parte fruto de aprender dolorosas lecciones cuando las cosas salen espantosamente mal, todo el sistema está orientado a minimizar la probabilidad de error humano o mecánico. Las tripulaciones y controladores son seres humanos, y pueden cometer errores; los procedimientos y reglas establecidos están orientados siempre a que todas decisión que tome sea corroborada y/o confirmada, y que en caso de duda, indecisión u opiniones divergentes la opción por defecto sea lo más segura posible. Todos los sistemas electrónicos y mecánicos son tan redundantes como sea humanamente posible; si uno da error o no registra algo que debería, la opción por defecto es ordenar la conducta o maniobra más segura.

A falta de saber más detalles del accidente en Santiago, creo que todos haríamos bien de recordar qué es y cómo se diseña un sistema seguro, y por qué no podemos limitarnos a explicaciones burdas como exceso de velocidad o error humano. Un sistema de transportes seguro no busca culpables o causas de accidente, busca factores de riesgo inaceptables que deben ser reducidos. Esto puede ser cosa de señales, averías mecánicas, maquinistas despistados o Dios sabe qué, pero nunca se reducirá a “alguien ha cometido un error”. Si la probabilidad de cometer errores sin que nada de corrija es demasiado alta, algo estamos haciendo mal. Esa fue la conclusión en los Rodeos, y puede que sea la conclusión (compleja, difícil de explicar y muy poco periodística) que acabemos sacando de la tragedia del miércoles.
Tu ne cede malis sed contra audentior ito.
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